Lyon France, 10 octobre 2019. C'est fait : à l'issue de la 6è conférence de reconstitution des ressources du Fonds mondial de lutte contre le sida, le paludisme et la tuberculose, 14 milliards USD ont été obtenus des principaux bailleurs de fonds publics et privés.
Les Présidents Andry Rajoelina et Emmanuel Macron
Le Président de la République de Madagascar, Andry Rajoelina était présent à Lyon où il a eu un tête-à-tête avec le président français, Emmanuel Macron, comme ses pairs du Niger, Mahamadou Issoufou, et du Cameroun, Paul Biya. Cette 6è conférence du Fonds mondial à Lyon valait-elle le déplacement de l'actuel Chef de l'Etat malagasy? La réponse à cette question, vous la trouverez après la lecture de ce dossier. En tout cas, il faut être réaliste sur la situation laissée par son prédécesseur.
Tout d'abord, il faut que vous sachiez quelles sont les étapes à franchir pour obtenir une aide financière du Fonds mondial.
Avant de soumettre la demande de financement
Au début du cycle de financement, le Fonds mondial alloue des fonds aux pays admissibles pour les programmes de lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme. Ce financement peut aussi servir de renforcement aux systèmes de santé.
Pour avoir accès au financement, l'admission à un soutien du Fonds mondial est fonction du niveau de revenu du pays et de la charge de morbidité. Les pays peuvent être admissibles pour le financement d'une, de deux ou des trois maladies.
Solliciter un financement
Pour avoir accès à une somme qui leur est allouée, les pays sollicitent un financement en s'appuyant sur un plan stratégique national et sur le dialogue au niveau du pays -une instance de coordination nationale doit élaborer une demande de financement-, le plan sur la manière dont le pays utiliserait les fonds alloués s'ils étaient approuvés. Une demande de financement peut concerner le VIH, la tuberculose, le paludisme et/ou les systèmes résistants et pérennes pour la santé et peut être aussi combinée. Il n'est possible de présenter qu'une seule demande de financement par composante admissible. Une demande peut être soumise au cours de n'importe quelle “période” d'examen durant le cycle de financement. Le Fonds mondial n'accepte pas les demandes provenant de particuliers.
Mise en œuvre des subventions
La mise en œuvre et le suivi efficace des subventions sont au cœur du travail du Fonds mondial, pour mettre fin aux épidémies de VIH, de tuberculose et de paludisme. Le récipiendaire principal met en œuvre une subvention, tandis que l'instance de coordination nationale et le Fonds mondial en assure le suivi continu. Le Fonds mondial, en collaboration avec l'agent local du Fonds et les partenaires dans le pays, évalue les activités programmatiques au travers des rapports sur les résultats actuels et des visites dans le pays. De plus, les activités financières sont suivies et vérifiées grâce à des audits.
Tout au long du cycle de financement
Plusieurs procédures ont lieu, tout au long du cycle de financement. Il serait fastidieux de les développer ici mais elles concernent : la pérennité, la transition, le cofinancement, le suivi-évaluation, l'achat et la gestion des produits de santé, le renforcement de la gestion financière, les outils de gestion, la coopération technique, l'assistance technique pour les questions liées aux communautés, aux droits et au genre.
Il semble que tout cela a été suivi à la lettre par le régime Rajaonarimampianina. En effet, de 2016 à 2018, ce régime a obtenu des subventions financières d'un montant total de 82.741.299 USD -voir tableau du rapport d'audit du BIG de mars 2019). Même que le 17 mai 2017, une délégation du Fonds mondial, dirigée par Dr. Charlotte Kristiansson, a rencontré le président Rajaonarimampianina au Palais d'Etat d'Iavoloha. Il avait été alors annoncé que “76 millions d’USD seront alloués par le Fonds Mondial à une action triennale visant à soutenir la lutte contre ces 3 maladies et s’étalant sur la période 2018 – 2020”. Tous ces chiffres donnent un tel tournis qu'on va finir par y perdre notre latin, vous ne trouvez pas? Oui, mais...
Voici des extraits du Rapport d’audit sur les subventions du Fonds mondial à la République de Madagascar, rédigé par le BIG, sous référence GF-OIG-19-002 du 04 mars 2019 à Genève, Suisse
Qu’est-ce que le BIG ?
Le Bureau de l’Inspecteur général (BIG) assure la sauvegarde des actifs, des investissements, de la réputation et de la pérennité du Fonds mondial en veillant à ce qu’il prenne les mesures appropriées pour mettre fin aux épidémies de sida, de tuberculose et de paludisme. Grâce à des audits, des enquêtes et des travaux consultatifs, il promeut les bonnes pratiques, réduit les risques et informe de façon complète et transparente sur les abus. Créé en 2005, le BIG est une composante à part entière du Fonds mondial dont il est toutefois indépendant. Il rend des comptes au Conseil via son Comité des finances et de la vérification, et sert les intérêts de l’ensemble des parties prenantes du Fonds mondial. Ses travaux respectent les Normes internationales pour la pratique professionnelle de l’audit interne et les Lignes directrices uniformes en matière d’enquête de la Conférence des enquêteurs internationaux.
Présentation de la Grande île
Madagascar est un pays à revenu faible qui se classe au 158è rang des 188 pays de l’Indice de développement humain. Le pays est à la 155è place sur 180 dans l’Indice de perception de la corruption de Transparency International et le BIG et d’autres partenaires de développement ont identifié dans le passé des irrégularités financières majeures au niveau des subventions examinées.
Le système de santé malgache est fragile, avec des effectifs de santé et un accès aux soins limités. Pour 60% des habitants, le centre de santé primaire le plus proche se situe à plus de 5 km et les soins sont administrés par des services de santé communautaires.
Principaux problèmes et risques
Médiocrité de l’accès et de la qualité des services de prise en charge du paludisme
Plus de 60% des 25 millions de Malgaches vivent dans des zones difficiles d’accès et dans la mesure où ils ne peuvent se rendre dans les établissements de santé, ils bénéficient d’une prise en charge du paludisme assurée dans le cadre d’une gestion communautaire des cas. Cependant, les soins contre le paludisme au niveau communautaire sont réservés aux enfants de moins de cinq ans, ce qui exclut les enfants âgés de six à quinze ans même si ce groupe de population représente, avec les femmes enceintes, plus de 40% du nombre estimé de cas de paludisme. Aucune donnée programmatique n’est déclarée pour les soins communautaires dans les sept régions couvertes par les programmes du Fonds mondial. Ainsi, on ne dispose d’aucune information sur le nombre total de cas traités et la qualité des soins au niveau communautaire. Du fait des distances importantes et de l’absence d’indemnités de déplacement, les travailleurs de santé ne se rendent pas fréquemment dans les établissements pour reconstituer leur stock de produits de santé contre le paludisme, ce qui entraîne des interruptions de traitement au niveau communautaire. Ces dernières sont impossibles à quantifier dans la mesure où il n’existe aucun rapport sur les résultats au niveau communautaire.
Faiblesse des taux de dépistage et de traitement du VIH
Sur les 35.000 personnes dont on estime qu’elles vivent avec le VIH, 2.924 cas seulement ont été diagnostiqués et 2.321 personnes seulement sont sous traitement. Cette situation est principalement imputable à la faiblesse du taux de dépistage parmi les populations clés. Globalement, 97.241 membres des populations clés les plus exposées au risque d’infection (hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, professionnelles du sexe et consommateurs de drogues injectables) ont fait l’objet d’un dépistage dans le cadre de la subvention VIH, et seulement 0,4% d’entre eux ont été diagnostiqués séropositifs au VIH (l’estimation de la taille totale des populations clés est de 78.8328, d’où plus de 12% de cette population ont fait l’objet d’un dépistage), alors que l’ONUSIDA estime un taux de prévalence de 12%7. Les raisons susceptibles d’expliquer cette différence sont notamment une sensibilisation et une couverture faibles (le diagnostic et le dépistage sont exclusivement effectués par des médecins et seulement la moitié des établissements de santé proposent un dépistage du VIH), la portée limitée de la stratégie de dépistage (ex: les patients souffrant d’autres infections sexuellement transmissibles, comme la syphilis, ne font pas systématiquement l’objet d’un dépistage du VIH), l’insuffisance de la formation du personnel médical en matière de VIH et la nécessité d’actualiser les estimations de la prévalence (l’estimation Spectrum actuelle de l’ONUSIDA remonte à 2014).
Insuffisance des données et des capacités du personnel
Les données relatives aux patients et à la consommation de médicaments sont basées sur des rapports dont le contenu est limité. Par exemple, 39% seulement des établissements déclarent des données sur la consommation de médicaments contre le paludisme, mais aucune donnée sur les patients touchés par le paludisme n’est communiquée au niveau communautaire. S’agissant du VIH, 64% des établissements de prise en charge du virus déclarent des données sur les patients. Des inexactitudes majeures ont également été découvertes dans les données déclarées relatives aux patients atteints de paludisme. Le caractère limité de ces données entrave la quantification des besoins de médicaments (laquelle est fonction des patients et de la consommation de médicaments, ce qui contribue aux ruptures de stock tant au niveau central que des établissements) et impacte aussi la fiabilité des résultats des programmes. L’une des causes fondamentales tient à l’insuffisance de la supervision au niveau central et des districts. En outre, le faible nombre de pharmaciens formés (seulement deux pour les sept maîtres d’œuvre des subventions au niveau national et seulement un pour les dix-huit structures infranationales contrôlées) contribue à des pratiques incohérentes et erronées de gestion de la chaîne d’approvisionnement, lesquelles ont retardé la planification des approvisionnements.
Dans cette “morosité sanitaire” dans laquelle, comble de malheur, les élèves malagasy ont goûté à des “vacances de peste” complètement inédites sur la planète Terre, une embellie pointe à l'horizon, malgré les constats suivants: faible couverture des services sanitaires; absence de données sur la prise en charge du paludisme au niveau communautaire; capacités limitées des travailleurs de santé communautaires; problèmes d’accessibilité; absence de supervision des soins communautaires; taux de dépistage faible parmi les populations clés; sensibilisation et la couverture faibles; portée limitée de la stratégie de dépistage; nécessité d’actualiser les estimations de prévalence; carence dans les capacités et les formations; lacunes au niveau du suivi des patients. Oui, malgré tout cela, des actions prometteuses, courant jusqu'en 2020, ont été convenues avec la Direction de la Division de la gestion des subventions du Fonds mondial.
A présent, transparence oblige, le régime actuel a le devoir d'informer l'opinion publique sur le montant exact dont Madagascar dispose en ce qui concerne l'aide financière émanant du Fonds mondial sur ces trois pandémies que sont le sida, la tuberculose et le paludisme. Pour le moment, amis lecteurs (féminins et masculins), sachez qu'à Madagascar, les subventions du Fonds mondial sont consacrées à hauteur de 59% environ aux produits de santé et aux coûts d’achat de fourniture liés. Les produits de santé contre le VIH ont été achetés par l’intermédiaire de l’UNICEF jusqu’en janvier 2018, mais cette fonction a depuis été confiée au mécanisme d’achat groupé du Fonds mondial. Les achats de produits de santé contre le paludisme sont réalisés par le siège de PSI (Population Services International) Unité centrale d’achat, et les achats de produits de santé contre la tuberculose sont assurés par le Service pharmaceutique mondial. La centrale publique d’achat des médicaments (Centrale d’achats de médicaments essentiels et de matériel médical SALAMA) est chargée du stockage et de la distribution des produits de santé contre les trois maladies.
Dossier de Jeannot Ramambazafy – Source: Fonds mondial